--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------                  
(Meno, priezvisko, adresa žiadateľa, tel., e-mail kontakt)

                                                                                             Okresný úrad Trenčín 
 					                  	         Pozemkový a lesný odbor                   
                                                                            		   Hviezdoslavova 3
                                                                              		    911 01  Trenčín

Vec
Žiadosť o zmenu poľnohospodárskeho druhu pozemku na lesný pozemok v zmysle zák. č. 220/2004 Z. z. v znení nesk. predpisov 

     Žiadam (e) o vydanie rozhodnutia v zmysle § 9 ods. 1 zák. č. 220/2004 Z.z. o ochrane a využívaní poľnohospodárskej pôdy a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov o zmene
poľnohospodárskeho druhu pozemku na lesný pozemok

parc. KN č. ..........................  terajší druh pozemku ....................................... o výmere  ......................... m2

v kat. území  ............................................. Stručné zdôvodnenie: ...................................................................... 

......................................................................................................................................................................

Prílohy: 
-    správny poplatok – kolok v hodnote 33,- €,
-	2 x geometrický plán (1x originál + l x fotokópia) v prípade, ak dochádza k deleniu parcely,
-	vyjadrenie Okresného úradu Trenčín, Odbor starostlivosti o životné prostredie,
vyjadrenie Okresného úradu Trenčín (Ilava), Pozemkový a lesný odbor                   ,
-	vyjadrenie príslušného obecného alebo mestského úradu,	
-	vyjadrenie vlastníka (ov) pozemku, ak je žiadateľ iný ako vlastník.

Žiadateľ zároveň svojim podpisom dáva súhlas na spracovanie osobných údajov a na vyžiadanie výpisu z listu vlastníctva za žiadateľa z informačného systému príslušného registra. 

Dňa................................                                                podpis žiadateľa (ov)................................................